tugas malam minggu

Empat Manuver Leopold (Pemeriksaan ANC Kehamilan) Salah satu pemeriksaan yang dilakukan saat Ante Natal Care adalah pemeriksaan Leopold. Pemeriksaan ini terdiri dari 4 tindakan yang masing-masing dilakukan untuk mengetahui presentasi (kedudukan) bagian tubuh janin dalam uterus (rahim). Empat pemeriksaan Leopold tersebut adalah: • Pemeriksaan Leopold I Bertujuan untuk menentukan usia kehamilan dan juga untuk mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri (bagian atas perut ibu). Teknik Pemeriksaan: 1. Atur posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian kepala ibu. 2. letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk menentukan tinggi fundus. 3. Perhatikan agar jari tersebut tidak mendorong uterus ke bawah (jika diperlukan, fiksasi terus bawah dengan meletakkan ibu jari dan telunjuk tangan kanan dibagian lateral depan kanan dan kiri setinggi atas simfisis) 4. Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus bawah). 5. Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan bagian bayi yang ada pada bagian fundus dengan jalan menekan secara lembut dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian. 6. Lihat konsistensi uterus. Mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri: • Apabila kepala janin teraba di bagian fundus, yang akan teraba adalah keras,bundar dan melenting (seperti mudah digerakkan). • Apabila bokong janin teraba di bagian fundus, yang akan terasa adalah lunak, kurang bundar, dan kurang melenting. • Fundus kosong apabila posisi janin melintang pada rahim. Menentukan usia kehamilan: • Pada usia kehamilan 12 minggu, fundus dapat teraba 1-2 jari di atas simpisis. • Pada usia kehamilan 16 minggu, fundus dapat teraba di antara simpisis dan pusat. • Pada usia kehamilan 20 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah pusat. • Pada usia kehamilan 24 minggu, fundus dapat teraba tepat di pusat. • Pada usia kehamilan 28 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di atas pusat. • Pada usia kehamilan 32 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat. • Pada usia kehamilan 36 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah prosesus xipoideus. • Pada usia kehamilan 40 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat. (Lakukan konfirmasi dengan wawancara dengan pasien untuk membedakan dengan usia kehamilan 32 minggu). • Pemeriksaan Leopold II Untuk menentukan bagian janin yang berada pada kedua sisi uterus, pada letak lintang tentukan di mana kepala janin. Teknik Pemeriksaan : 1. Menghadap ke kepala pasien, letakkan tepakan tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama. 2. Mulai dari bagian atas tekan secra bergantian atau bersamaan (simultan) telapak tangan tangan kiri dan kanan kemudian geser ke arah bawah dan rasakan adanya bagian yang rata dan memanjang (punggung) atau bagian-bagian kecil (ekstremitas) Menentukan di mana letak punggung ataupun kaki janin pada kedua sisi perut ibu: • bagian punggung akan teraba jelas, rata, cembung, kaku/tidak dapat digerakkan. • bagian-bagian kecil (tangan dan kaki) akan teraba kecil, bentuk/posisi tidak jelas dan menonjol, kemungkinan teraba gerakan kaki janin secara aktif maupun pasif. • Pemeriksaan Leopold III Bertujuan untuk menentukan bagian janin apa (kepala atau bokong) yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta apakah bagian janin tersebut sudah menyentuh pintu atas panggul. Teknik Pemeriksaan : 1. Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu. 2. Atur posisi lutut ibu dalam posisi fleksi, 3. Letakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding lateral kiri bawah, telapak tangan kanan bawah perut ibu. 4. Tekan secara lembut dan bersamaan/bergantian untuk mentukan bagian terbawah bayi (bagian keras,bulat dan hampir homogen adalah kepala sedangkan tonjolan yang lunak dan kurang simetris adalah bokong) 5. Gunakan tangan kanan dengan ibu jari dan keempat jari lainnya kemudian goyang bagian terbawah janin. 6. Cobalah apakah bagian yang teraba itu masih dapat digerakkan atau tidak. Apabila tidak dapat digoyangkan, maka janin sudah menyentuh pintu atas panggul. • Pemeriksaan Leopold IV Bertujuan untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta untuk mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas panggul. Teknik Pemeriksaan: 1. Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis. 2. Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan kemudian rapatkan semua jari-jari tangan yang meraba dinding bawah uterus. 3. Perhatikan sudut yang terbentuk oleh jari-jari konvergen atau divergen. Mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas panggul: Apabila konvergen (jari-jari kedua tangan bertemu), berarti baru sedikit janin memasuki pintu atas panggul. Apabila divergen (jarak antara kedua jari pemeriksa jauh), janin (kepala janin) telah banyak memasuki pintu atas panggul). 4. Setelah itu pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah bayi (bila presentasi kepala upayakan memegang bagian kepala di dekat leher dan bila presentasi bokong upayakan untuk memegang pinggang bayi). 5. Fiksasikan bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian letakkan jari-jari tangan kanan diantara tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul. Menentukan usia kehamilan : • Pada usia kehamilan 12 minggu, fundus dapat teraba 1-2 jari di atas simpisis. • Pada usia kehamilan 16 minggu, fundus dapat teraba di antara simpisis dan pusat. • Pada usia kehamilan 20 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah pusat. • Pada usia kehamilan 24 minggu, fundus dapat teraba tepat di pusat. • Pada usia kehamilan 28 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di atas pusat. • Pada usia kehamilan 32 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat. • Pada usia kehamilan 36 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah prosesus xipoideus. • Pada usia kehamilan 40 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat. (Lakukan konfirmasi dengan wawancara dengan pasien untuk membedakan dengan usia kehamilan 32 minggu). Auskultasi Abdomen Auskultasi pada pemeriksaan abdomen ibu hamil dilakukan untuk mengetahui denyut jantung janin. Denyut jantung janin dapat didengarkan dengan menggunakan alat funanduskop pada usia kehamilan 12 minggu. Dan dapat didengarkan menggunakan stetoskop Laennec pada usia kehamilan 18-20 minggu. Denyut jantung janin dikatakan normal bila berkisar antara 120-160x/menit, dan dikatakan takikardi bila lebih dari 160x/menit dan brakikardi bila kurang dari 120x/menit dan ini merupakan tanda bayi mengalami fetal distress. Ketika partus sebaiknya didengar selama satu menit penuh. Teknik pelaksanaan auskultasi adalah sebagai berikut: • Auskultasi denyut jantung janin dengan menggunakan funandoskop. • Denyut jantung janin terdengar paling keras di daerah punggung janin( puntum maksimum bagian bawah). • Denyut jantung janin dhitung salama satu menit penuh. • Frekuensi denyut jantung janin normal 120-160 x/menit. Yang dapat kita dengarkan adalah: (1) dari janin: • djj pada bulan ke 4-5 • bising tali pusat • gerakan dan tendangan janin (2) dari ibu: • Bising rahim (uterine souffle) • Bising aorta • Peristaltik usus Taksiran Kehamilan Perhitungan usia kehamilan dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain : dari HPHT (menggunakan rumus Naegele), gerakan pertama janin, perkiraan tinggi fundus uteri, USG dll. Namun, cara yang paling banyak dan mudah dilakukan untuk menghitung HPL adalah dengan menggunakan rumus Naegele, yang dihitung berdasarkan pada Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) yang dialami seorang ibu. Rumus Naegele adalah sebagai berikut : Hari Perkiraan Lahir = Tanggal hari pertama haid terakhir + 7, bulan – 3, tahun + 1. Jika bulan tidak bisa dikurangi 3 maka bulan ditambah 9 dan tidak ada penambahan tahun. Rumus dasar untuk menghitung HPL berdasarkan HPHT adalah rumus Naegele. Ini sudah digunakan sejak tahun 1800an dan tetap digunakan hingga saat ini. Rumus Naegele dihitung berdasarkan asumsi bahwa usia kehamilan normal adalah 266 hari sejak ovulasi ( 38minggu atau 9bulan – 7hari ). Tetapi, kebanyakan ibu tidak tahu kapan dia mengalami ovulasi? Satu-satunya yang bisa dia ketahui secara obyektif adalah HPHTnya karena itu, untuk mempermudah perhitungan Naegele menghitung taksiran persalinan sejak HPHT, yaitu dengan menambahkan 14 hari, sehingga ‘usia kehamilan’ menjadi 266 hari + 14 hari = 280 hari. Kenapa ditambah 14 hari? Karena pada siklus haid normal (28 hari), ovulasi terjadi pada 14 hari sblm haid yg akan datang, atau 14 hari setelah HPHT. Jadi, bisa juga dikatakan bahwa usia kehamilan normal adalah 280 hari sejak HPHT. Karena itu, rumus Hari Perkiraan Lahir menjadi : HPHT + 9bulan – 7hari + 14hari –> HPHT + 9bulan + 7hari Yang kita kenal sbg rumus +7 +9 atau +7 -3 +1 Akan tetapi, rumus ini ada kelemahannya.. Rumus Naegele hanya cocok untuk ibu yang siklus haidnya 28 hari, dan berpotensi menghasilkan kesalahan penaksiran terutama bila siklus haidnya pendek atau panjang. Pada siklus haid 28 hari, ovulasi selalu konstan terjadi pada 14 hari stlh HPHT, sehingga HPL yang dihitung dengan menggunakan rumus Naegele bisa dibilang akurat. Tapi bagaimana dengan yang siklus haidnya pendek atau panjang? Masa ovulasinya kan berbeda dengan yang siklusnya 28 hari? Jadi kemungkinan hasil taksirannya akan meleset. Karena itu muncullah Parikh’s formula (2007). Perhitungan dengan cara ini ditujukan untuk meminimalisir kesalahan yg mungkin terjadi pada rumus Naegele. Caranya dengan menghitung kapan saat terjadinya ovulasi pada siklus tertentu, yaitu : lama siklus haidh – 14 hari. Sehingga bila dimasukkan ke dalam rumus menjadi : HPL = HPHT + 9bulan – 7hari + (lama siklus haid – 14hari) , dan disederhanakan menjadi : HPL = HPHT + 9bulan + (lama siklus haid – 21 hari) Contoh : Jika HPHT pada tanggal 1 januari 2010 (siklus haid 28 hr), maka taksiran persalinannya adalah tanggal 8 oktober 2010. Jika siklus haid 40 hari, maka taksiran persalinannya menjadi : HPHT + 9bulan + (40-21)hari –> HPHT + 9bulan + 19hari –> tanggal 20 oktober 2010. Rumus Naegele dan Parikh’s formula sama2 penting karena digunakan untuk 2 kondisi yang berbeda, yaitu untuk yg siklus haidnya 28 hari dan siklus haid bukan 28 hari. Anatomi Panggul Panggul atau pelvis terdiri atas 2 bagian yaitu : • Bagian keras yang dibentuk oleh tulang • Bagian lunak yang dibentuk oleh otot-otot dan ligamenta Bagian keras pelvis yang dibentuk oleh tulang ada 2 bagian yaitu : • Pelvis mayor Mendukung isi perut seperti usus, hati, ginjal, pankreas dll • Pelvis minor Tempat organ-organ genetalia internal seperti uterus, ovarium, vagina, kandung kemih, dll TULANG-TULANG YANG MENYUSUN PANGGUL Tulang panggul terdiri dari 4 buah tulang yaitu : 1. 2 buah tulang pangkal paha ( os coxae ) Tulang coxae terdiri atas 3 buah tulang yang berhubungan satu sama lain. Batas os coxae dari articulatio sakroiliaka sampai pertengahan pubis. Ketiga tulang itu ialah : a. Tulang usus ( os illium) Os illium terletak dari articulatio sakroilliaka sampai pinggir atas acetabulum. Batas atasnya merupakan pinggir tulang yang tebal yang disebut CRISTA ILLIACA Ujung depan maupun belakang dari crista illiaka menonjol terdiri atas 4 spina yaitu : • Spina illiaka anterior superior (SIAS) • Spina illiaka anterior inferior (SIAI) • Spina illiaka posterior superior (SIPS) • Spina illiaka posterior inferior (SIPI) Di bawah spina illiaka posterior inferior terdapat tekik yang disebutINCISURA ISCHIADIKA MAYOR b. Tulang duduk ( os ischium) Os ischium terletak dari foramen obsturatorium sampai pada pinggir atas acetabulum. Tonjolan yang ada pada ischium yaitu SPINA ISCHIADICA Tulang yang tebal yang menyangga berat badan pada saat duduk adalah TUBER ISCHADICUM Bagian yang cekung besar sebelah atas disebut inchisura isciadica mayor. Bagian yang cekung kecil sebelah bawah disebut inchisura ischiadica minor. c. Tulang kemaluan ( os pubis ) Tulang yang membatasi sebuah lubang dalam tulang panggul dinamakan FORAMEN OBTURATORIUM Bagian atas yang menonjol pada os pubis dinamakan RAMUS SUPERIOR, cekungannya dinamakan LINEA INOMINATA atau LINEA TERMINALIS. Pertemuan kedua ramus superior dinamakan tepi atas simfisis. Pada bagian bawahnya dinamakan RAMUS INFERIOR, pertemuan antara ramus inferior membentuk tepi bawah simfisis. Pada ramus inferior membentuk sudut yang disebut ARCUS PUBIS yang sudutnya tidak boleh kurang dari 90 derajat. 2. 1 buah tulang kelangkang (os sacrum) Tulang kelangkang berbentuk segitiga melebar di atas dan meruncing ke bawah. Batas-batas dari os sacrum yaitu : • Articulatio sakro illiaca ( batas kanan dan kiri ) • Prosesus lumbal ke 5 ( batas belakang atas ) • Coccygis ( batas bawah ) • Promontorium ( batas depan atas ) Pada pertengahan basis terdapat titik menonjol digunakan sebagai petunjuk saat melakukan pengukuran panggul dalam dinamakan PROMONTORIUM. Pada bagian anterior memanjng sampai illium dinamakan sayap sacrum. Lubang yang terdapat pada bagian depan dinamakan FORAMINA SACRALIA ANTERIORA. Lubang yang terdapat pada bagian belakang dinamakan FORAMINA SACRALIA POSTERIORA. Pada vertebra terdapat bagian yang berduri yang dinamakan KRISTA SAKRALIA. Pada bagian samping tulang kelangkang berhubungan dengan kedua tulang pangkal paha dengan perantara articulatio sacroilliaca dan ke bawah dengan tulang tungging. 3. 1 buah tulang tungging (os coccygis) Berbentuk segitiga dan terdiri atas 3-5 ruas bersatu. Pada persalinan ujung tulang tungging dapat ditolak sedikit ke belakang, hingga ukuran pintu bawah panggul bertambah besar. Coccygis bersifat lentur, kelenturannya mempengaruhi lebar dari ukuran panggul dalam. JARINGAN LUNAK PANGGUL Bagian lunak panggul terdiri dari otot-otot dan ligamenta yang meliputi dinding panggul sebelah dalam dan yang menutupi panggul sebelah bawah, yang menutupi panggul dari bawah membentuk dasar panggul dan disebut DIAFRAGMA PELVIS. Diafragma pelvis dari dalam ke luar terdiri atas : a. Pars muscularis yaitu m.levator ani b. Pars membranacea yaitu diafragma urogenitale a. Musculus levator ani Terdiri atas 3 bagian, dari depan ke belakang dapat dikenal : • Musc. Pubo coccygeus dari os pubis ke septum anococcygeus. • Musc. Ilio coccygeus dari arcus tendineus m.levator ani ke os coccygis dan septum anococcygeus. • Musc. (ischio) coccygeus dari spina ischiadica ke pinggir sacrum dan coccygis. b. Antara m.pubo coccygeus kiri kanan terdapat celah berbentuk segitiga yang disebut hiatus urogenitalis yang tertutup oleh sekat yang disebut diafragma urogenitale. DAERAH PERINIUM Merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul, terdiri dari 2 bagian yaitu : • Ø Regio analis di sebelah belakang Terdapat m.sphincter ani externus yang mengelilingi anus • Ø Regio urogenitalis Terdapat : • M. Bulbo cavenosus, yang mengelilingi vulva • M. Ischio cavernosus • M. Transversus perinei superficialis BENTUK-BENTUK PANGGUL Klasifikasi menurut Caldwell dan Molloy, bentuk panggul terbagi menjadi 4 yaitu: 1. Panggul gynecoid Panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu atas panggul hampir bulat. Diameter anteroposterior sama dengan diameter transversa bulat. Jenis ini ditemukan pada 45%wanita. 2. Panggul android Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya pria mempunyai jenis seperti ini.Panjang diameter transversa dekat dengan sakrum. Pada wanita ditemukan 15%. 3. Panggul anthropoid Bentuk pintu atas panggul agak lonjong seperti telur. Panjang diameter anteroposterior lebih besar daripada diameter transversa. Jenis ini ditemukan 35% pada wanita 4. Panggul platypeloid Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 5% perempuan. SUMBU PANGGUL Sumbu panggul adalah garis yang menghubungkan pusat-pusat dari beberapa bidang di dalam panggul berupa garis lurus di bagian atas sampai suatu titik sedikit di atas spina ischiadika dan kemudian melengkung ke depan di daerah PBP. Sumbu jalan lahir sedikit berbeda dari sumbu anatomis. Bagian atas dari jalan lahir merupakan silinder yang lurus tapi ujung bawahnya melengkung ke depan, ditentukan oleh perubahan dasar panggul karena desakan bagian depan anak. INCLINATIO PELVIS Inclinatio pelvis adalah sudut antara PAP dengan bidang sejajar pada wanita berdiri. Sudut ini sebesar 55 derajat. Besar dan kecilnya dapat mempengaruhi prosespersalinan. BIDANG-BIDANG PANGGUL • PINTU ATAS PANGGUL Pintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil. Bentuknya bulatan oval dengan panjang kesamping dan dibatasi oleh : Promontorium Sayap sacrum Linea terminalis Ramus superior Pinggir atas symphysis Biasanya 3 ukuran ditentukan dari PAP 1. Ukuran muka belakang (diameter antero posterior, conjugata vera ) 2. Ukuran melintang (diameter tranversal ) 3. Kedua ukuran serong ( diameter obliqua ) 1) Ukuran muka belakang Dari promontorium ke pinggir atas symphysis, dikenal dengan nama conjugata vera dengan ukuran 11 cm. Pada wanita hidup conjugata vera tak dapat diukur dengan langsung, tapi dapat diperhitungkan dari conjugata diagonalis (dari promontorium ke pinggir bawah symphysis) 2) Ukuran melintang Adalah ukuran terbesar antara linea terminalis kanan dan kiri dengan jarak kurang lebih 13,5 cm 3) Ukuran serong Dari articulatio sacroilliaka ke tuberpubikum dari belahan panggul yang bertentangan, dengan jarak kurang lebih 13 cm. • BIDANG LUAS PANGGUL Yaitu bidang dengan ukuran-ukuran terbesar. Bidang luas panggul terbentang antara pertengahan symphysis, pertengahan acetabulum dan pertemuan antara ruas sacral II dan III Ukuran muka belakang 12,75 cm, dan ukuran melintang 12,5 cm. Bidang ini tidak menimbulkan kesukaran dalam persalinan. • BIDANG SEMPIT PANGGUL Yaitu bidang dengan ukuran-ukuran terkecil. Bidang sempit panggul terdapat setinggi pinggir bawah symphysis, kedua spina ischiadicae dan memotong sacrum krang lebih 1-2 cm di atas ujung sacrum. Bidang ini paling sulit penilaiannya karena ukurannya paling kecil, dan sulit mengukurnya. Kesempitan pintu bawah panggul biasanya disertai kesempitan bidang sempit panggul. • PINTU BAWAH PANGGUL Pintu bawah panggul terdiri dari 2 segitiga dengan dasar yang sama, ialah garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadicum kiri dan kanan. Puncak dari segitiga yang belakang adalah ujung os sacrum sedangkan segitiga depan dibatasi oleh arcus pubis. Pada pintu bawah panggul biasanya ditentukan oleh 3 ukuran yaitu : 1. Ukuran muka belakang Dari pinggir bawah symphysis ke ujung sacrum (11,5 cm) 2. Ukuran melintang Ukuran antara tuber ischiadicum kiri dan kanan sebelah dalam (10,5cm). 3. Diameter sagitalis posterior Dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran melintang (7,5cm) • BIDANG HODGE Bidang hodge untuk menentukan berapa jauh bagian depan anak itu turun ke dalam rongga panggul. Bidang hodge antara lain : 1. Hodge I Ialah setinggi pintu atas panggul 2. Hodge II Sejajar dengan hodge I setinggi tepi bawah symphisis 3. Hodge III Sejajar dengan hodge I setinggi spina ischiadica 4. Hodge IV Sejajar dengan hodge I setinggi ujung os coccygis UKURAN-UKURAN PANGGUL • UKURAN DALAM PANGGUL Conjugata vera yaitu perbatasan dari tepi atas symphysis sampai ke promontorium, tidak dapat diukur secara klinis ( kurang lebih 11 cm ) Conjugata diagonalis yaitu tepi bawah symphysis sampai ke promontorium (kurang lebih 12-13 cm) Cara mengukur conjugata diagonalis • Dengan 2 jari telunjuk dan jari tengah, melalui konkavitas dari sacrum, jari tengah digerakkan ke atas sampai dapat meraba promontorium. • Sisi radial dari jari telunjuk ditempelkan pada pinggir bawah symphysis dan tempat ini ditandai dengan kuku jari telunjuk tangan kiri. • Diameter oblique (menyilang) yaitu articulatio saccroilliaka sampai tuber pubicum (12,5 cm) • Diameter tranversal adalah jarak antara linea terminalis kiri dan kanan (13,5 cm ) • UKURAN LUAR PANGGUL Ukuran luar panggul tidak dapat digunakan untuk penilaian apakah persalinan dapat berlangsung secara biasa atau tidak. Walaupun begitu ukuran luar panggul dapat memberi petunjuk akan kemungkinan panggul sempit. Ukuran-ukuran luar panggul yaitu : • Distania spinarum adalah jarak antara SIAS kiri dan kanan (26-28 cm) • Distania cristarum adalah jarak antara crista iliaca kiri dan kanan (28-30 cm) • Diastania boudeloque adalah jarak antara tepi atas symphysis sampai ruas lumbal ke 5 (18-20 cm) • Lingkar panggul adalah dari tepi atas symphisys ke pertengahan SIAS lalu ke proxesus lumbal ke 5 kembali ke pertengahan SIAS dan kembali di tepi atas shymphisis (80-100 cm)